NEGLIGENCIA FATAL/ El relato de los hechos: La enfermera no tenía bebés asignados pero se ofreció a cuidarlos

NEGLIGENCIA FATAL / El relato de los hechos
La enfermera no tenía bebés asignados pero se ofreció a cuidarlos

La dejaron alimentar a Rayan y a otro prematuro, que atendió «correctamente»

Era novata. No tenía experiencia en prematuros. No le habían asignado el cuidado de ningún neonato. Pero, aún así, se ofreció a alimentarlos ella sola. La dejaron. Con Rayan se equivocó y le administró la leche en la vía intravenosa en vez de hacerlo en la sonda nasogástrica. Con el otro bebé, que dormitaba en la incubadora de al lado, lo hizo «correctamente». Uno murió después de 15 horas de agonía y el otro salvó la vida.

La enfermera anónima más famosa de los últimos días, la trabajadora más hundida de toda la sanidad española, es la única responsable de la muerte de Rayan, según se desprende del informe oficial que hizo público ayer la Inspección de la Consejería madrileña de Sanidad.

Poco a poco irán conociéndose los resultados de otras investigaciones -la judicial, la de los enfermeros y la del Defensor del Pueblo- que ofrecerán más pistas sobre este trágico suceso, pero, de momento, este informe se limita a describir los turnos de trabajo y la disposición de las enfermeras en la UCI de Neonatología del hospital madrileño Gregorio Marañón y a ofrecer una pequeña cronología de los hechos. No valora ni establece conclusiones.

Como mucho, admite que las conexiones de la nutrición parenteral (intravenosa) «son compatibles» con las de la nutrición enteral (nasogástrica) y establece como recomendación que se instalen «con carácter urgente» en todas las UCI y en los centros públicos madrileños mecanismos técnicos «que impidan esta compatibilidad». También pide una ley estatal que establezca mecanismos de seguridad al administrar sustancias a los pacientes. Es decir, reconoce implícitamente que, si la sonda nasogástrica no hubiera podido conectarse a la intravenosa, la muerte de Rayan se habría evitado.

El informe también viene a confirmar que, como han denunciado los sindicatos, la enfermera era personal de ida y vuelta que cada vez estaba en un sitio diferente. No es que se tratara de su primer día en la UCI de Neonatología y que sus jefes tuvieran la intención de dejarla allí durante un tiempo, sino que la decisión de trasladarla la tomó la supervisora de Materno Infantil el mismo día de los hechos, a las 15.00 horas, después de comprobar que sobraban trabajadoras en otras unidades.

La enfermera, de 22 años, fue sacada de Pediatría. Aceptó «de buen grado». Dos compañeras la tutelaron y ella pasó la tarde ayudándolas y familiarizándose con el trabajo.

Hasta que, en torno a las 21.00 horas, se quedó sola. Sus tutoras tuvieron que concentrarse en atender a otro bebé que acababa de llegar en estado grave. La auxiliar iba a proceder a alimentar a los otros neonatos pero la enfermera más veterana le dijo que lo retrasara y se centrara en la «emergencia». Es entonces cuando la ATS recién llegada «se ofrece a poner las nutriciones enterales» tanto al pequeño Rayan como a otro prematuro que también tenía que ser alimentado.

Hasta una hora y cuarto más tarde nadie reparó en el error. La enfermera del turno de noche acudió junto a la cuna de Rayan cuando la bomba de infusión la alertó de que la dosis había terminado. Detectó que el niño había recibido leche «por vía venosa periférica». «De inmediato» avisó al médico de guardia. Comenzaron las pruebas analíticas, las maniobras de estabilización y la administración de fármacos, oxígeno y derivados. Rayan fue empeorando. Durante toda la noche se intentó reanimarle. A las 8.00 horas del día siguiente, quisieron realizarle una transfusión, pero no pudieron por «el deterioro progresivo del niño». A las 11.30 horas el bebé murió.

El informe dice que los ratios de personal en la UCI -60 enfermeras y 29 auxiliares, más cinco enfermeras y cinco auxiliares de apoyo, para 16 incubadoras- «se ajustan» a las recomendaciones del Consejo Internacional de Enfermería y de la Asociación Española de Neonatología.

El Defensor del Paciente consideró que este informe «no saca de dudas». La propia Consejería admitió anoche que no habló con la enfermera implicada para hacer el documento y que lo elaboró a partir del testimonio de sus compañeros porque ella no estaba en condiciones para hacerlo.

www.elmundo.es Documento: Lea el informe completo


NEGLIGENCIA FATAL / Las críticas
«Compañera, no estás sola»

Las enfermeras del Gregorio Marañón se concentran para pedir la dimisión del gerente / Denuncian errores estructurales y arremeten contra el colectivo médico

Enfermeras contra médicos. Las críticas contra los facultativos llenaron ayer la concentración de ATS que tuvo lugar en las puertas del hospital Gregorio Marañón para apoyar a la compañera a la que se responsabiliza de la muerte de Rayan.

El centenar de pijamas verdes allí presente se pronunció en la línea de lo expresado anteayer por el presidente del Consejo General de Enfermería, Máximo González, que dijo que, si el implicado en el suceso hubiera sido un médico, la noticia no habría tenido el mismo impacto.

«El tratamiento que se nos ha dado no es el mismo que han recibido otros colectivos», se quejaba Luisa Valles, liberada del Sindicato de Auxiliares de Enfermería (SAE), recordando que Dalilah, la madre de Rayan, acudió tres veces a Urgencias con la gripe A y fueron los médicos las que la rechazaron. «Y hay más errores que no salen a la luz». «Se está poniendo en tela de juicio a toda una profesión», denunciaba, a su lado, Manoli, de Digestivo.

La guerra estaba servida y entró al trapo la Organización Médico Colegial (OMC), que en un comunicado expresó su «indignación» por las palabras de González. «No es éste el camino ideal para avanzar juntos, y comentarios como éstos contribuyen poco a este nuevo escenario», indicó.

La concentración, en cualquier caso, tenía otros fines. Por un lado, pedir la dimisión del gerente del hospital, Antonio Barba, por «acusar de forma temeraria e irresponsable» a su compañera. Por otro, destacar que «este incidente se enmarca dentro de una mala organización y planificación donde diariamente los profesionales sufren una presión asistencial continua, sometida a una insuficiencia de plantilla y movilizaciones forzosas arbitrarias», según el comunicado del Comité de Empresa. Los concentrados recordaron que «todos estos hechos son conocidos por el gerente por reiteradas denuncias de los trabajadores», como publicó ayer EL MUNDO.

Tras guardar un minuto de silencio, las enfermeras corearon lemas como Más seguridad, menos precariedad; Compañera, no estás sola; Dónde estás, señor Güemes; señor Güemes, dónde estás, y Gerente, capullo, el error ha sido tuyo. Aseguran que el gerente se asomó por una ventana y que luego se apartó. Ellas le llamaron de todo

NEGLIGENCIA FATAL / Las críticas
El sindicato Satse denuncia al director ante la Fiscalía

El Sindicato de Enfermería (Satse), presentó ayer una denuncia en la Fiscalía General del Estado contra el gerente del hospital madrileño Gregorio Marañón, Antonio Barba, «por las acusaciones vertidas contra la enfermera presuntamente implicada en la muerte de Rayan sin que se hubiera producido una investigación previa».

El sindicato mayoritario de enfermeros considera que Barba «ha vulnerado la presunción de inocencia al calificar el hecho de 'negligencia profesional gravísima, sin duda ni excusa'». Y dice que «acusaciones tan graves, rotundas e indubitadas en contra de la profesionalidad de una persona, con claro menoscabo a su dignidad, a su fama y a su propia estimación», pueden constituir un delito de injurias.

Por eso, pide a la Fiscalía «que dicte las órdenes e instrucciones oportunas para depurar cualquier eventual responsabilidad penal en que haya podido incurrir el gerente». Y añade que, al margen de la investigación, Barba ha «mostrado ante la opinión pública a esta trabajadora como la única e inexcusable responsable de una muerte, y el juicio social a su profesionalidad ya está hecho».

y6!La ministra de Sanidad, Trinidad Jiménez, dijo ayer que la especialización de la enfermería en España es «una reivindicación que merece la pena estudiar con seriedad». Mientras no se desarrollan las especialidades, miembros de su Departamento y del Servicio Madrileño de Salud han propuesto un plan de formación que sirva para acreditar la competencia necesaria para trabajar en las unidades de enfermos críticos, según informa Europa Press.